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Votre préadmission

Vous venez de consulter le spécialiste et/ou l'anesthésiste en vue de votre intervention ? Afin de préparer au mieux votre séjour, merci de réaliser vos démarches administratives, soit en complétant le formulaire ci dessous, soit en vous présentant au bureau des préadmissions au moins 7 jours avant votre hospitalisation.

Pour cela, il vous faudra vous munir de :

  • Un justificatif d’identité
  • Votre carte vitale
  • Votre carte de mutuelle

Pour consulter nos tarifs pour les prestations hôtelières (chambre particulière) et autres services de confort, rendez-vous ici

Formulaire de préadmission pour une hospitalisation à la Clinique Mutualiste du Médoc

Les champs précédés de * sont obligatoires.

Informations sur le séjour

Informations sur le patient

* Sexe
* Bénéficiez-vous d'une ALD (affection de longue durée)
* Savez-vous si l'hospitalisation est en rapport avec l'ALD

Personne à prévenir

Prestations de confort

Nos tarifs sont consultables sur la page "préparer votre séjour / nos tarifs"

* Souhaitez-vous une chambre particulière ?
Souhaitez-vous souscrire à certains services ?

Prise en charge

Votre intervention se déroule avec un médecin en secteur 2 ? Merci de nous joindre le devis signé ainsi que la prise en charge de votre mutuelle afin de compléter votre admission.

Le test suivant nous permet de vérifier que vous êtes bien une personne et non un automate. Renseignez le résultat de cette opération (par exemple, pour 1 + 3, renseignez 4).