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Votre préadmission

Vous venez de consulter le spécialiste et/ou l'anesthésiste en vue de votre intervention ? Afin de préparer au mieux votre séjour, merci de réaliser vos démarches administratives, soit en complétant le formulaire ci dessous, soit en vous présentant au bureau des préadmissions au moins 7 jours avant votre hospitalisation.

Pour cela, il vous faudra vous munir de :

  • Un justificatif d’identité
  • Votre carte vitale
  • Votre carte de mutuelle

Pour consulter nos tarifs pour les prestations hôtelières (chambre particulière) et autres services de confort, rendez-vous ici

Formulaire de préadmission pour une hospitalisation à la Clinique Mutualiste du Médoc

Les champs précédés de * sont obligatoires.

Informations sur le séjour

Informations sur le patient

* Sexe
* Bénéficiez-vous d'une ALD (affection de longue durée)
* Savez-vous si l'hospitalisation est en rapport avec l'ALD

Personne à prévenir

Prestations de confort

Nos tarifs sont consultables sur la page "préparer votre séjour / nos tarifs"

* Souhaitez-vous une chambre particulière ?
Souhaitez-vous souscrire à certains services ?
Le test suivant nous permet de vérifier que vous êtes bien une personne et non un automate. Renseignez le résultat de cette opération (par exemple, pour 1 + 3, renseignez 4).